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Linus Geisler: INNERE MEDIZIN © 1969/1999 W. Kohlhammer Verlag, Stuttgart Berlin Köln 
2.3.1.4 Herzrhythmusstörungen
2.3.1.5 Schrittmacher-Therapie
 
2.3.1.4 Herzrhythmusstörungen
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Definition: Störungen der Herzfrequenz oder der Regelmäßigkeit des Herzschlages werden als Herzrhythmusstörungen bezeichnet.
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Es gibt sehr unterschiedliche Rhythmusstörungen des Herzens. Einige von ihnen, wie z.B. gelegentliche Extrasystolen (Extraschläge), sind harmlos; andere wie z.B. das Kammerflimmern, können unmittelbar zum Tode führen.
Einteilung der Herzrhythmusstörungen (s. Abb. 6 auf S. 59 Link).
Definition: Unter einer Tachykardie versteht man eine regelmäßige oder unregelmäßige (Tachyarrhythmie) Beschleunigung der Herzfrequenz auf > 100/min.
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Als paroxysmale Tachykardie bezeichnet man Zustände mit anfallsartigem Herzjagen. Die Herzfrequenzen liegen dabei zwischen 150-200/min, die Anfallsdauer kann Minuten bis Tage betragen. Tachykarde
Rhythmusstörungen
Das sog. hyperkinetische Herzsyndrom zählt zu den funktionellen Herz-Kreislauf-Störungen und wird besonders bei jüngeren Menschen relativ häufig beobachtet. Leitsymptom ist die Ruhetachykardie. Unter körperlicher Belastung kommt es zu einem unphysiologisch starken Anstieg von Pulsfrequenz und Blutdruck. Es besteht eine subjektiv stark empfundene Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Durch Beta-Rezeptorenblocker ist eine wesentliche Besserung zu erzielen. Supraventrikuläre Tachykardien haben ihren Ursprungsort im Sinusknoten, Vorhof, AV-Knoten oder HIS-Bündel.
Ventrikuläre Tachykardien (Kammertachykardien) gehen von den Tawara-Schenkeln des Reizleitungssystems oder vom Myokard aus. Beim Kammerflattern liegt die Herzfrequenz meist über 200/min. Es stellt eine maligne, d.h. lebensbedrohliche Rhythmusstörung dar, da es jederzeit in das Kammerflimmern übergehen kann. Beim Kammerflimmern sinkt die Auswurfleistung des Herzens so rapide ab, dass es bereits nach drei bis fünf Minuten zu irreversiblen Schäden am Gehirn und Herzen kommt. Anfallsartiges Herzjagen kann auch beim WPW-Syndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom) auftreten. Ursache ist die beschleunigte Überleitung der Erregung vom Vorhof zum AV-Knoten durch ein angeborenes Muskelbündel (KENTsches Bündel), das einen Teil des Vorhofs mit der Kammer verbindet.
Die vom Vorhof oder AV-Knoten ausgehende paroxysmale Tachykardie beruht meist nicht auf einer organischen Herzerkrankung, während die Kammertachykardie meistens durch eine koronare Herzerkrankung bedingt ist. Eine Unterscheidung der einzelnen Tachykardie-Formen erfolgt durch das EKG.
Eine Vorhoftachykardie kann durch Vagusreiz (z.B. Druck auf die Halsschlagader oder die Augäpfel, tiefe Einatmung) und medikamentös z.B. durch Isoptin® i. v. oder Digitalis (z.B. Digitoxin® i. v.), das die Überleitung erschwert, behandelt werden.
Als Kardioversion wird die Behandlung tachykarder Rhythmusstörungen (Vorhofflimmern) durch Elektrotherapie des Herzens bezeichnet. Es ist zu unterscheiden zwischen Elektrokonversion (Kardioversion) und Defibrillation, das zur Behandlung von Kammerflattern oder -flimmern eingesetzt wird (s. Kapitel 2.3.2 Reanimation Link). Bei der Kardioversion benutzt man einen R-Zacken gesteuerten Defibrillator, der den Stromstoß so gezielt auslöst, dass er nicht in die so genannnte vulnerable Phase der Herzerregung fällt. Beim Kammerflattern oder -flimmern ist die vulnerable Phase aufgehoben, so dass der elektrische Stromstoß, die Defibrillation, ohne Rücksicht auf sie ausgelöst werden kann. Zur Prophylaxe von Kammertachykardien, zum Beispiel beim akuten Herzinfarkt, wird Xylocain® parenteral gegeben.
Bei rezidivierenden lebensbedrohlichen tachykarden Herzrhythmusstörungen kann ein sog. ICD, ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator eingepflanzt werden, der automatisch Tachykardien oder Kammerflimmern mittels Elektroschocks defibrilliert.
Therapie tachykarder
Herzrhythmusstörungen
Definition: Unter einer Bradykardie versteht man eine regelmäßige oder unregelmäßige (Bradyarrhythmie) Verlangsamung der Herzfrequenz auf < 50/min.
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Der Begriff "Syndrom des kranken Sinusknoten" (engl. "sick sinus" Syndrom) wird heute als Oberbegriff für verschiedene bradykarde Herzrhythmusstörungen, aber auch den pathologischen Wechsel von Bradykardie zu Tachykardie (Bradykardie-Tachykardie-Syndrom) verwendet. Das Syndrom des kranken Sinusknotens stellt die häufigste Indikation für eine Schrittmachertherapie dar. Bradykarde
Rhythmusstörungen
Definition: Extrasystolen sind außerhalb des normalen Rhythmus einfallende Extraschläge des Herzens.
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Je nach Ursprungsort der Extrasystolen können unterschieden werden:
•  Supraventrikuläre Extrasystolen: Sie entstammen meist dem Vorhof oder dem AV-Knoten. Sofern ihnen keine organische Herzerkrankung zugrunde liegt, sind sie als harmlos anzusehen. Supraventrikuläre Extrasystolen können jedoch auch als Folge einer Myokarditis, bei Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit, Hypokaliämie, Schilddrüsenüberfunktion oder Herzfehlern auftreten.
Sofern keine Herzerkrankung vorliegt, ist keine Therapie erforderlich. Ansonsten erfolgt zunächst die Behandlung des Grundleidens, evtl. zusätzliche Antiarrhythmikagabe (s. Tab. 13).
•  Ventrikuläre Extrasystolen: Sie gehen von der linken oder rechten Kammer bzw. vom His-Bündel aus. Sie können vereinzelt auftreten oder gehäuft in Form sog. Salven. Wird ein Normalschlag jeweils von einer Extrasystole gefolgt, so spricht man von Bigeminus. Da ventrikuläre Extrasystolen grundsätzlich in Kammertachykardien bzw. Kammerflimmern übergehen können, sind sie wesentlich ernster zu bewerten als supraventrikuläre Extrasystolen. Ventrikuläre Extrasystolen werden meist bei koronarer Herzkrankheit beobachtet, ferner bei entzündlichen Herzerkrankungen, Elektrolytstörungen oder Überdigitalisierung; allerdings können sie auch bei organisch Gesunden auftreten.
Extrasystolen
 

Therapie supra-
ventrikulärer ES

Je nach Art und Häufigkeit der Rhythmusstörungen können fünf Schweregrade mit zunehmender Gefährdung unterschieden werden: die LOWN-Klassen 0-V (LOWN = amerikanischer Kardiologe). Als Couplets bzw. Triplets bezeichnet man zwei bzw. drei unmittelbar aufeinander folgende ventrikuläre Extrasystolen, als Salven eine Kette von Extra-Schlägen. Sie sind ein ungünstiges Zeichen, da sich aus ihnen Kammertachykardien oder Kammerflimmern entwickeln können.
Tab. 12: Einteilung der Antiarrhythmika (nach Scholz)
- Substanz Hauptwirkung
Membranstabilisierende Antiarrhythmika
  vom Chinidintyp
Chinidin, Procainamid 
Ajmalin 
Prajmaliumbitartrat
Hemmung schneller Aktionspotentiale
  vom Lidocaintyp Lidocain, Diphenylhydantoin -
ß-Rezeptorenblocker Propranolol u. v. a. Hemmung ß-adrenerger Wirkungen
so genannnte Calciumantagonisten Verapamil Hemmung langsamer Aktionspotentiale
Sonstige Amiodaron Verlängerung der AP-Dauer
Tab. 12
Tab. 13: Häufig angewandte Antiarrhytmika
Befund Antiarrhythmikum Handelsname
I. Supraventrikuläre Extrasystolen 
und Tachykardien
Digitalis 
Beta-Rezeptorenblocker

Verapamil

(s. S. 74) Link
z.B. Dociton®, Beloc® 
Visken® Trasicor® 
Isoptin®
II. Vorhofflimmern, Vorhofflattern Digitalis 
Chinidin 
Beta-Rezeptorenblocker 
Verapamil
(s. S. 74) Link
z.B. Chinidin-Duriles® 
(s. S. 119) Link
Isoptin®
III. Ventrikuläre Extrasystolen Prajmaliumbitartrat 
Disopyramid 
Propafenon 
Mexiletin 
Aprindin 
Flecainid 
Amiodaron
Neo-Gilurytmal® 
Rythmodul® 
Rytmonorm® 
Mexitil® 
Amidonal® 
Tambocor® 
Cordarex®
IV. Ventrikuläre Tachykardien Lidocain i. v. 
Diphenylhydantoin 
evtl. Medikamente der 
Gruppe III)
Xylocain® 
Phenhydan®

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Tab. 13
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Behandlung des Grundleidens, evtl. zusätzliche Antiarrhythmikagabe (s. Tab. 12 und Tab. 13). Therapie
Beim Vorhofflimmern weisen die Vorhöfe eine Frequenz zwischen 300 und 600/min auf. Die Vorhofwände kontrahieren sich nicht geordnet, sondern "flimmern" und verharren dadurch praktisch in diastolischer Stellung. Die Kammern werden von den Vorhöfen her völlig regellos erregt und schlagen daher arrhythmisch. Dies wird als absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bezeichnet. Die Kammerfrequenz kann dabei schnell (häufig), aber auch normal oder vermindert sein. Vorhofflimmern
Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie kommt vor allem bei organischen Herzerkrankungen, wie Herzklappenfehlern (besonders Mitralklappenfehler) oder im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit oder einer Hyperthyreose vor. Das Vorhofflattern (Frequenz 250-350/min) ist seltener und bildet oft den Übergang zum Vorhofflimmern. Bei Vorhofflimmern und -flattern besteht die Gefahr der Bildung von Thromben oder Blutschlamm (engl. sludge) im linken Vorhof, die dann zu Embolien im großen Kreislauf führen können (Hirn, Nieren, Extremitäten). Vorhofflattern
Kammerflimmern kann sich plötzlich aus einer Kammertachykardie oder Kammerflattern entwickeln. Es bestehen nur noch ungeordnete, wogende Bewegungen der Kammerwände. Die Auswurfleistung des Herzens ist praktisch Null, d.h. Kammerflimmern führt zum sofortigen Kreislaufstillstand. Die meisten plötzlichen Todesfälle, der sog. Sekundenherztod, sind auf Kammerflimmern zurückzuführen. Bei internistischen Krankheitsbildern ist in der Mehrzahl der Fälle der Herzinfarkt die Ursache des Kammerflimmerns. Andere mögliche Ursachen sind entzündliche Myokardveränderungen, Herztraumen, Unfälle mit elektrischem Strom, bestimmte Medikamente und Narkotika. Kammerflimmern
Klinisch am bedeutsamsten sind diejenigen Herzblockformen, bei denen die Überleitung von den Vorhöfen (lat. atrium) zu den Kammern (lat. Ventrikel) verzögert oder blockiert ist. Diese Form der Überleitungsblockierung wird atrioventrikulärer oder AV-Block genannt. Die Ursachen der Überleitungsblockierung sind degenerative, narbige oder entzündliche Veränderungen im Bereich des Reizleitungssystems bzw. überleitungshemmende Medikamente (Digitalis, Betablocker). Anfangs kann lediglich eine zunehmende Ermüdung der AV-Überleitung bestehen; die Kammererregung folgt dann der Vorhoferregung in einem sich ständig verlängernden Intervall, bis schließlich eine Kammererregung ausfällt. Beim sog. totalen AV-Block ist die Überleitung vollständig unterbrochen. Wenn nicht die Automatiezentren der Kammern diese Funktion übernehmen würden, würde sofort der Tod eintreten.
In diesem Falle schlagen Vorhöfe und Kammern völlig unabhängig voneinander, wobei die Kammerfrequenz sehr viel niedriger liegt (z.B. Vorhoffrequenz  80/min, Kammerfrequenz  zwischen 20-40/min). Das Auftreten einer Pulsfrequenz unter 40/min ist daher ein alarmierendes Symptom, das sofort an einen totalen AV-Block denken lassen muß. Da eine sehr niedrige Kammerfrequenz von beispielsweise 25/min häufig nicht mehr ausreicht, ein normales Minutenvolumen zu erzielen, kann sich eine Herzinsuffizienz entwickeln.
Höhergradige AV-Blockierungen machen sich klinisch häufig durch Synkopen (kurzdauernde Bewusstlosigkeiten) bemerkbar. Bei allen unklaren Synkopen sind daher Herzrhythmusstörungen ursächlich auszuschließen (24-Stunden-EKG).
Herzblockformen
AV-Block
Definition: Asystolie bedeutet das komplette Fehlen einer elektrischen Aktivität im EKG, begleitet von einer fehlenden Zirkulation, Blutdruck und Puls.
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Dauert die Asystolie länger als 5-10 Sekunden, werden die Patienten leichenblass und das Bewusstsein erlischt, da die Hirndurchblutung unterbrochen ist. Nach einer halben Minute treten als Ausdruck der schweren Durchblutungsstörungen des Gehirns generalisierte Krämpfe auf. Kommt beispielsweise beim totalen AV-Block durch Einspringen der Kammerautomatie die Kammertätigkeit wieder in Gang, strömt unter sichtbarer Rötung Blut in das Gesicht und das Bewußtsein kehrt wieder. Diese Anfälle wurden erstmals im vorigen Jahrhundert von zwei Dubliner Ärzten beschrieben (ROBERT ADAMS und WILLIAM STOKES), weshalb sie als Adams-Stokes-Anfälle bezeichnet werden. Die Häufigkeit der Anfälle ist sehr unterschiedlich: Sie kann von einem Anfall im Jahr bis zu mehrfachen Anfällen pro Tag reichen. Für die Patienten besteht jedesmal Lebensgefahr, weil immer die Möglichkeit besteht, dass die Kammerautomatie ebenfalls ausfällt. Darüber hinaus sind sie zusätzlich durch den plötzlichen Bewusstseinsverlust (Synkope) und die dadurch bedingten Stürze gefährdet. Die Implantation eines Herzschrittmachers ist beim Adams-Stokes-Syndrom absolut indiziert und kann den betroffenen Patienten wieder ein normales Leben ermöglichen.
Asystolie
Adams-Stokes-Syndrom
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2.3.1.5 Schrittmacher-Therapie
Herzschrittmacher sind stimulierende Geräte, welche ständig elektrische Impulse aussenden, um eine regelmäßige Herzschlagfolge zu erzielen und zu langsame oder unregelmäßige Herzrhythmen zu vermeiden. Sie bestehen aus einer Stromquelle, d.h. einer (Lithium-) Batterie und einer oder mehreren Elektroden, die meistens durch eine Vene in das rechte Herz eingeführt werden. Beim bleibenden (permanenten) Schrittmacher wird bei transvenöser Elektrodenzuführung der Schrittmacher operativ unter die Haut des oberen Brustmuskels implantiert. Zur kurzfristigen Schrittmacherbehandlung, z.B. auf der Intensivstation, stehen kleine transportable Schrittmacher von der Größe einer Zigarettenschachtel zur Verfügung, die außen am Körper fixiert werden; die Elektrode wird über eine Vene in den rechten Ventrikel eingeführt.
Schrittmacher mit konstanter Frequenz - sog. starrfrequente Schrittmacher - werden heute praktisch nicht mehr verwendet. Der so genannnte Demand-Schrittmacher stimuliert das Herz und wird gleichzeitig durch das elektrische Signal des Herzens gesteuert. Eine Stimulation des Herzens erfolgt nur, wenn seine Frequenz unter einen elektronischen und vorprogrammierten Wert (z.B. 60/min) abfällt.
Definition und
Funktionsweise von 
Herzschrittmachern
Permanente Schrittmacher
Temporäre Schrittmacher
Bei den so genannnten VVI-Schrittmachern handelt es sich um Einkammersysteme (VVI = ventricular pacing and ventricular sensing, inhibited mode = ventrikelstimulierend, ventrikelinhibiert) mit einer Elektrode im Herzen (Kammer).
Zunehmend gewinnen Zweikammersysteme an Bedeutung, wobei je eine Elektrode in den rechten Vorhof und die rechte Kammer plaziert wird. Damit ist es möglich, von beiden Herzhöhlen aus zu stimulieren und zu empfangen. Auf diese Weise gelingt es, Vorhof und Kammer - wie dies physiologischerweise der Fall ist - nacheinander zu erregen (so genannntes AV-sequentielles oder physiologisches Schrittmachersystem). Diese Schrittmacher werden als DDD-Schrittmacher bezeichnet (DDD = Codebezeichnung für einen automatischen Schrittmacher mit atrialer und ventrikulärer Detektion und Stimulation).
VVI-Schrittmacher
DDD-Schrittmacher
Die neueste Entwicklung geht in Richtung so genannnter frequenzanpassender Systeme. Bei diesen kammerstimulierenden Herzschrittmachern wird deren Frequenz unter Belastung vom Organismus erhöht. Die Frequenzanpassung kann zum Beispiel über die Körpertemperatur, die Atemfrequenz oder die Sauerstoffsättigung des Blutes erzielt werden. Die Lebensdauer moderner Lithium-Batterien liegt zwischen 5-10 Jahren. Nach Erschöpfung des Aggregates wird die Batterie unter Belassung der Sonde(n) gewechselt. Die Stimulation durch den Schrittmacher wird "Pacing" genannt, die Wahrnehmung der Eigenaktionen "Sensing". Von einem "Exitblock" spricht man, wenn die Schrittmacherimpulse nicht beantwortet werden, z.B. durch Dislokation oder Bruch der Schrittmachersonde. Kann der Schrittmacher die Eigenaktionen des Herzens nicht wahrnehmen, liegt ein "sensing defect" vor.
Jeder Patient erhält einen Herzschrittmacher-Ausweis, der neben den Personalien des Patienten die Schrittmacher-Kenndaten, die Kontrolltermine und die Kontrollergebnisse enthält.
Moderne Schrittmacher können von außen durch Induktion in ihren wesentlichen Kenngrößen, z.B. Frequenz, Impulsstärke und Empfindlichkeit, programmiert werden. Sie sind gegen Störungen durch Haushaltsgeräte, Kurzwellenapparate oder Radaranlagen (Flugplätze) weitgehend geschützt. Die Benutzung von Handys, Personalkontrollen auf Flughäfen, Kernspin-Untersuchungen und automatische Diebstahlsicherungen - z.B. in Kaufhäusern - stellen jedoch potentielle Störquellen dar.
Wichtig: Schrittmacher-
ausweis
Indikationen zur Schrittmachertherapie:
  Adams-Stokes-Anfälle (bereits ein Anfall gilt als Indikation),
  Sick-Sinus-Syndrom,
  digitalisbedürftige bradykarde Herzinsuffizienz (Schrittmacher ermöglicht oft erst Digitalisierung),
  bestimmte Herzblockformen,
  Notfalltherapie bei Herzstillstand.
Indikationen
Die moderne Schrittmacherbehandlung, die etwa seit 1959/1960 routinemäßig klinisch möglich ist, bedeutet einen großen Fortschritt in der Behandlung von Herzrhythmusstörungen. Die Zahl der Schrittmacherträger in der Bundesrepublik beträgt z.Zt. rund 200 000.
Fallbeispiel 2:
Die 82-jährige, bislang nicht ernsthaft erkrankte Patientin wird von Nachbarn hilflos in der Wohnung liegend aufgefunden. Nach ihrer Darstellung sei sie wegen eines kurzen "Unwohlseins" über eine Teppichkante gestolpert und habe dann wegen starker Schmerzen im Beckenbereich rechts nicht mehr aufstehen können. Die chirurgische Untersuchung ergibt eine Schenkelhalsfraktur rechts. Das präoperative EKG ist unauffällig. Erst im 24-Stunden-EKG, das vom Internisten zur Synkopen-Abklärung veranlaßt wird, wird eine zeitweilig auftretende bradykarde Herzrhythmusstörung mit Asystolien bis zu 4,8 Sekunden diagnostiziert. Ursache des Sturzes der Patientin war folglich eine kardiale Synkope. Neben der Einpflanzung einer Totalendoprothese (TEP) in das rechte Hüftgelenk ergibt sich auch die Notwendigkeit einer Schrittmacherimplantation.
Fallbeispiel 2
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Abb. 12: Implantierter Herzschrittmacher. Das Schrittmacheraggregat (1) wird unter die Brusthaut eingelegt und die Elektrode (2) über Vena subclavia, obere Hohlvene und rechten Vorhof in den rechten Ventrikel eingeführt. Die Elektrodenspitze (3) ist im Balkenwerk der Muskulatur der rechten Herzkammer fixiert (VVI-Schrittmachersystem)
Abb. 12 (klein)
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Abb. 12
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Linus Geisler: INNERE MEDIZIN. 17. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart Berlin Köln
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