Der Patient agiert oder reagiert im Gespräch durch seine verbalen und nonverbalen Mitteilungen, aber auch beispielsweise dadurch, dass er mit Schweigen "antwortet". Die Mitteilungen des Patienten deutet der Arzt als teilnehmender Beobachter ("participant observer"). So erhält er ein Bild über den Kranken, dessen Persönlichkeit, die möglichen bewussten und unbewussten Motive seiner Konfliktsituation.

MITSCHERLICH bezeichnet das ärztliche Gespräch als "Interaktion von Mitteilung und Deutung". Diese Deutung vermittelt dem Patienten das Erlebnis: "Hier ist einer, der mich erkannt hat und der sich nicht scheut, mit mir die Wahrheit zu entdecken."

Nach einer Erwartungsphase beginnt die Gesprächseröffnung. Im Kapitel "Das Gespräch beginnt"  wurde ausführlich dargelegt, wie wichtig eine gute Gesprächseröffnung ist. Untersuchungen haben gezeigt, dass häufig bereits durch das Erstinterview die Beziehung zwischen Arzt und Patient eindeutig strukturiert wird und damit auch den Ablauf weiterer Gespräche wesentlich bestimmt.

Erst jetzt ist die eigentliche Thematisierung möglich. Dabei fallen dem Arzt zwei wesentliche Aufgaben zu: einmal zu erkennen, was das wirkliche Thema des Gesprächs ist, und zweitens das Gespräch so zu lenken, dass die thematische Aufarbeitung möglich optimal gelingt.
 

Im Idealfall wird das Gespräch beendet, wenn es (vorerst) thematisch abgeschlossen oder weit genug vorangebracht worden ist. Zeigt der Patient Zeichen der Ermüdung oder Überforderung, bauen sich akut nicht überwindbare Widerstände auf, und gerät das Gespräch in eine Sackgasse, so sollte es beendet werden. Am Gesprächsende sollte immer eine (Zwischen-) Bilanz stehen. Auch sollte der Patient immer Gelegenheit haben, abschließend Fragen zu stellen. Schließlich sollte die Form des weiteren Kontakts zwischen Arzt und Patient vereinbart werden.

Auf ein Phänomen am Gesprächsende muss besonders hingewiesen werden: Nicht selten sind Patienten erst in der Lage, wenn der Arzt das Gesprächsende signalisiert, das für sie eigentlich bedeutungsvolle Thema anzusprechen. Die Erklärung liegt darin, dass der Patient während des Gesprächs zu starke Abwehrtendenzen entwickelt, die er erst überwinden kann, wenn er durch das nahende Gesprächsende befürchten muss, sein Anliegen überhaupt nicht mehr zur Sprache bringen zu können. Derartige, beiläufig am Gesprächsende gestellte Fragen oder hingeworfene Bemerkungen können in Wirklichkeit besonders große Bedeutung besitzen.

Im Gegensatz zum Patienten, der in die Sprechstunde kommt und dadurch seine Gesprächsbereitschaft bekundet, spielt sich für den Krankenhauspatienten das Visitengespräch zu einem Zeitpunkt ab, der vorwiegend durch ärztliche Belange diktiert wird. Darum muss geprüft werden, ob der Patient zum geplanten Gesprächszeitpunkt wegen Beschwerden, Schmerzen, Hunger und Durst (Untersuchungsvorbereitung), Erschöpfung oder einer unbequemen Lage eventuell gar nicht imstande ist, sich ernsthaft an einem Gespräch zu beteiligen. Problematisch sind auch Gespräche während einer Untersuchung. Gelegentlich kann der nähere körperliche Kontakt während einer Untersuchung (z.B. Sonographie) die Gesprächsbereitschaft allerdings fördern. Ganz ungünstig ist es, wenn ein gut angelaufenes Gespräch durch eine dazwischengeschaltete körperliche Untersuchung unterbrochen wird und der Patient noch dazu im ungewissen bleibt, ob er später Gelegenheit erhält, das Thema noch einmal aufzugreifen.

Abb. "Trichter-Prinzip" der Gesprächsführung

Die Intervieweröffnung und weitere Gesprächsführung sollte nach der sogenannten Trichtertechnik (s. Abb.) erfolgen. Für den Gesprächsbeginn gilt die Devise: offener Anfang - breite Entfaltung. Die weitere Befragung läuft nach dem Sequenzierungsprinzip ab: Zunächst erhält der Patient den größtmöglichen Spielraum zur Gestaltung seiner Antworten. Im weiteren Gesprächsverlauf werden die von ihm eingebrachten Inhalte durch zunehmende Verengung des Antwortenspielraums immer genauer erklärt und verdeutlicht. Damit wird schließlich die thematische Fokussierung erreicht. 

Fragetechnisch wird der Gesprächsbeginn mit offenen Fragen eingeleitet ("Wie fühlen Sie sich - wie ist Ihnen zumute"). Auf die offene Frage "Wie geht es Ihnen?" ist eine breitere Antwort möglich als auf die geschlossene Frage "Geht es Ihnen gut?". Die gewonnenen Informationen werden durch geschlossene Fragen weiter analysiert. Bei der Sequenzierungstechnik folgen den vorwiegend offenen Fragen am Gesprächsanfang zunehmend geschlossene Fragen. Auf diesem Weg erfolgt schließlich die thematische Eingrenzung. Dazwischen können direktive Fragen eingeschaltet werden, die sich zur Vertiefung bestimmter Punkte eignen. ("Können Sie mir noch etwas genauer schildern, wie der erste Anfall abgelaufen ist?").

Der Arzt sollte die Erzähltendenzen des Patienten möglichst vorhersehen. Sie werden einerseits durch die Thematik und ihre subjektive Wichtigkeit für den Patienten, andererseits durch seine Persönlichkeitsstruktur und seine Eigenheiten bestimmt. Wenn lebensgeschichtliche Daten des Patienten zum Gesprächsthema werden sollen, muss dafür auch genügend Zeit zur Verfügung stehen.

Ein besonderes Problem kann der sogenannte Dauerredner darstellen. Um hier intervenieren zu können, muss der Arzt klären, warum der Patient sich so verhält. Hierfür gibt es im wesentlichen 2 Gründe: Manche Patienten neigen von Natur aus zum assoziativen Reden (s. Seite 74 ). Das heißt, sie haben Schwierigkeiten thematisch bei der Stange zu bleiben, und sprechen je nach augenblicklichem Einfall und Stichwort immer weiter. In diesem Fall ist eine Intervention durch direkte und geschlossene Fragen meistens relativ gut möglich. 

Problematischer ist der Dauerredner, der sein Thema weitschweifig immer weiter von neuem wiederholt. Hinter diesem Verhalten verbirgt sich oft die Furcht, nicht verstanden zu werden. Der Patient bemüht sich daher, durch immer neue Wiederholungen Verständnis zu finden. In diesem Fall empfiehlt sich folgende Interventionsmöglichkeit: Zunächst sollte dem Patienten eindeutig signalisiert werden, dass man sein Anliegen verstanden hat. Dies kann dadurch geschehen, dass man ihm dies verbal klarzumachen versucht ("Ich bin sicher, dass ich Ihr Problem jetzt völlig richtig sehe"), dass er durch Gegenfragen den Eindruck gewinnt, verstanden worden zu sein, oder dass sein Anliegen in Form einer Echofrage ("Diese Leibschmerzen treten immer nur dann auf, wenn Sie Hülsenfrüchte gegessen haben?") angenommen wird. Eine andere Möglichkeit besteht darin, möglichst früh einen Punkt herauszugreifen und ins Detail zu gehen, weil in der "Tiefe" meist weniger Gesprächssubstanz vorhanden ist als in der Breite und Länge.

Dass aktives Zuhören zu den wichtigsten und schwierigsten Fähigkeiten der Gesprächsführung gehört, wurde ausführlich dargelegt (s. Kap. "Aktives Zuhören" ). Die Kunst des aktiven Zuhörens besteht darin, nicht nur zu erfassen, was der Gesprächspartner mitteilt, sondern auch das Wie der Mitteilung und das Nicht-Mitgeteilte. MEERWEIN weist darauf hin, dass sich der Arzt auch beim Zuhören Fragen stellen sollte, die ihn selbst betreffen:

• In welche Stimmung versetzt mich der Kranke?
• Spreche ich zu viel, zu wenig, zu rasch?
• Fühle ich mich dem Kranken gegenüber frei oder gehemmt?
• Wünsche ich selbst, den Kranken wiederzusehen, oder hoffe ich, dass er nicht mehr erscheint?

Die Gesprächsführung kann sich nicht nur auf Zuhören und Fragen beschränken. Es wird immer wieder notwendig sein, dass der Arzt im Gespräch interveniert. Ein Grund zur Intervention kann sein, dass sich das Gesprächsthema unerwünscht entwickelt oder der Gesprächsverlauf aussichtslos erscheint. Hier kann es hilfreich sein, eine neue attraktive Thematik in das Gespräch einzuführen, um so zu einem neuen interaktiven Muster zu kommen. 

Ein weiterer Grund zur Intervention kann aufkommende Angst beim Patienten sein (s. Kapitel "Gespräche gegen die Angst" ).

Schweigen eines Patienten kann ein deutliches Widerstandssymptom sein, das ebenfalls der Intervention bedarf. Zunächst muss aber geklärt werden, ob das Schweigen des Patienten tatsächlich Abwehrcharakter besitzt, d.h. als Gesprächsblockade bzw. als "Verschweigen" zu interpretieren ist, oder ob es sich um eine Entscheidungs- bzw. Verarbeitungspause im Gespräch handelt (s. "Die Pause im Gespräch" ).

Wird aus dem "Krankheitsangebot" und dem bisherigen Gesprächsverlauf deutlich, dass hinter der körperlichen Symptomatik eine Konfliktsituation steht, so dienen bestimmte Schlüsselfragen der Aufdeckung des Problems. Dabei ist von der Grundtatsache auszugehen, dass eine spontane Konfliktdarstellung und Bearbeitung im üblichen ärztlichen Gespräch viel zu kurz kommt. Die Gründe dafür sind darin zu sehen, dass sowohl das Konfliktbewusstsein von Patienten, als auch die Bereitschaft von Ärzten, auf Konflikte einzugehen, gering sind. Untersuchungen an der Heidelberger psychosomatischen Klinik ergaben, dass von 100 dieser Klinik zugewiesenen Kranken nur 2- 5 ein echtes Bewusstsein ihrer Konflikte entwickelt hatten. (DE BOOR und KÜNZLER). Auf der anderen Seite hat GUYOTAT in seiner Abhandlung "Praktischer Arzt und Patientenangst" zeigen können, dass von 75 Ärzten nur 10 auf die Konflikte ihrer Patienten aktiv eingehen.

Eine wichtige Schlüsselfrage zum Bewusstmachen innerer Konflikte ist es, den Patienten zu fragen, welches er selbst als die Gründe seiner Krankheit ansieht. VON WEIZSÄCKER formulierte diese Frage folgendermaßen: "Was halten Sie selbst für die Ursache Ihrer Krankheit?". MEERWEIN empfiehlt folgende Fragestellung: "Warum glauben Sie selbst denn, dass Sie krank sind?". Eine weitere Hilfe kann darin bestehen, den Patienten nach den eigenen Behandlungsvorschlägen für seine Krankheit zu fragen.

Wichtig kann es auch sein, nachzufragen, wenn die Darstellung des Kranken "Lücken und Schäden" (FREUD) aufweist. FREUD weist darauf hin, man müsse "hinter diesen schwachen Stellen den Zugang zu dem Material der tieferen Schichten suchen". Solche Lücken und Auslassungen können beispielsweise bestimmte Personen aus dem Lebenskreis des Patienten oder sein Sexualleben betreffen.

Es ist ein unter Umständen verhängnisvoller Fehler, sich abzeichnende Konflikte zu früh anzusprechen und die körperliche Symptomatik zu früh zu deuten. Der Kranke kommt in der Regel weder mit dem echten Bewusstsein innerer Konflikte zum Arzt noch mit der Bereitschaft, Konflikte im Gespräch zu bewältigen. Bei einer Umfrage (DELAY und PICHOT) antworteten Patienten auf die Frage "Würden Sie selbst mit Ihrem Arzt über Ihre persönlichen Probleme sprechen, wenn diese nichts mit Ihrem Gesundheitszustand zu tun haben?" in 73% mit "Nein" und nur in 22% mit "Ja".

Die Grundregel der Strukturierung und des Eingreifens im ärztlichen Gespräch bringt MEERWEIN auf folgende Formel: "Alle diese Hinweise auf Möglichkeiten des Eingreifens in den Ablauf des Gesprächs dürfen jedoch nicht vom Grundsatz wegführen, dass im ärztlichen Gespräch vor allem die Assoziationen des Kranken und nicht die Fragen des Arztes dessen Gang bestimmen. Die Fragen und Interventionen des Arztes gehen lediglich darauf aus, dann, wenn Rationalisierungen, Auslassungen, Widersprüche, Äußerungen von Angst und Abwehr, widerständiges Verhalten gegenüber dem Arzt und ähnliche Verhaltensweisen die Entwicklung des Gespräches prägen oder beeinträchtigen, diese Schwierigkeit in ihrem Wesen zu erkennen und dem erweiterten Krankheitsverständnis nutzbar zu machen."

Der letzte Schritt des ärztlichen Interviews ist die Diagnose und gegebenenfalls die Deutung. In der Deutung wird die "Bedeutung" des Krankheitsgeschehens angesprochen. Von HOFSTÄTTER stammt die Formulierung: "Deuten heißt, Bedeutung verleihen." In der Deutung "artikuliert sich die Krankheit nicht als ein bloßes körperliches Phänomen, sondern als eine mitmenschliche Krise, eben als Konflikt. Ist sie zutreffend und für den Kranken in der vorgebrachten Form annehmbar, so führt sie zur Einsicht und zum Gewinn" (MEERWEIN). Die Deutung erlaubt es, das Beunruhigende und Ungewisse aufzuzeigen und in Worte zu fassen. Dadurch wird Angst abgebaut, "weil wir darüber, wofür wir Worte haben, auch schon hinaus sind" (NIETZSCHE).

Diagnosen zu stellen kann schwierig sein, eine Deutung zu geben, ist meist noch schwieriger. MEERWEIN nennt in seiner Monographie "Das ärztliche Gespräch" eine Reihe von Regeln, die für jedes Gespräch zwischen Arzt und Patient gelten, in dem nicht nur eine Diagnose sondern die Deutung der Krankheit gefordert ist:

• Die Deutung soll aus den von Patienten selbst gegebenen Angaben ableitbar sein. Dementsprechend soll sie in der Sprache des Patienten und nicht im Fachjargon erfolgen.
• Deutungen, die den Patienten unter Umständen kränken können, sind zu vermeiden. 
• Die Deutung äußerer Konflikte muss der Deutung innerer Konflikte vorangehen. Im ärztlichen Gespräch kommt der innere Konflikt in der Regel nicht zur Verbalisierung, wenn er nicht vom Kranken selbst zum Ausdruck gebracht wird.
• Die Deutung bildet die Leistung des Arztes, mit der er den Kranken für dessen Gesprächsbereitschaft entschädigt. Sie fördert und festigt das Selbstverständnis des Kranken. Durch sie fühlt sich der Kranke verstanden und unterstützt. Darin liegt ihre therapeutische Funktion.