2.3
Klinik der Herz- und Kreislauferkrankungen |
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Ganz
allgemein können folgende Symptome auf eine mögliche Herzerkrankung
hinweisen:
• Einschränkung
der körperlichen Leistungsfähigkeit,
• Luftnot,
• Zyanose,
• Herzklopfen,
• Schmerzanfälle
in der Herzregion,
• Pulsunregelmäßigkeiten,
• Ödeme,
• Trommelschlägelfinger. |
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2.3.1
Das Versagen von Herz und Kreislauf (Herz- und Kreislaufinsuffizienz) |
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Die Aufgabe des Kreislaufs
besteht in der Versorgung aller Organe mit Blut. Kann der Kreislauf diese
Aufgabe nicht mehr ausreichend erfüllen, so liegt eine Kreislaufinsuffizienz
vor (Insuffizienz = lat. ungenügende Leistung) |
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Aufgabe
des Kreislaufs |
Sie kann folgende drei Ursachen
haben:
• Das Herz als Motor
des Kreislaufs versagt: Herzinsuffizienz.
• Es besteht ein Mangel
an Blutvolumen: Volumeninsuffizienz.
• Die Blutgefäße
sind abnorm weit, was einem relativen Volumenmangel entspricht: Gefäßinsuffizienz. |
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Ursachen der |
Kreislaufinsuffizienz |
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Volumen- und Gefäßinsuffizienz
sind meist eng miteinander verflochten und verlaufen klinisch häufig
unter dem Bild des Kreislaufschocks. Aufgrund der verschiedenen
Ursachen, Klinik und Behandlungsmöglichkeiten scheint es zweckvoll,
Herzinsuffizienz und Kreislaufschock getrennt aufzuführen. |
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2.3.1.1
Herzinsuffizienz |
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Die Herzinsuffizienz ist
dadurch gekennzeichnet, dass das Herz unfähig ist, den gesamten Organismus
bedarfsgerecht mit Blut zu versorgen, obwohl das venöse Blutangebot
in ausreichendem Maße vorhanden ist. Die Förderleistung des
Herzens ist daher im Verhältnis zum jeweiligen Bedarf und zum diastolischen
Blutangebot zu gering. |
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Definition |
Sind Symptome einer Herzinsuffizienz
bereits in Ruhe vorhanden, so liegt eine manifeste Herzinsuffizienz vor.
Die latente (verborgene) Herzinsuffizienz führt erst bei stärkerer
körperlicher Belastung zu Beschwerden und einer Leistungseinschränkung
(Belastungsinsuffizienz). |
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Manifeste
und latente |
Herzinsuffizienz |
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Der Schweregrad der
Herzinsuffizienz wird seit 1942 nach der New York Heart Association (NYHA)
in vier Grade eingeteilt. |
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Übersicht 7:
Einteilung der Herzinsuffizienz in vier Schweregrade
Grad I:
völlige Beschwerdefreiheit bei normaler körperlicher Belastung;
Grad II: Einschränkung
der körperlichen Belastbarkeit bei schwerer körperlicher Tätigkeit;
Grad III: starke Einschränkung
der Belastbarkeit schon bei leichter körperlicher Tätigkeit;
Grad IV: bei jeder körperlichen
Tätigkeit Zunahme der - meist auch in Ruhe bestehenden - Insuffizienzzeichen. |
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Übersicht
7 |
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Einer Herzinsuffizienz können
im wesentlichen vier Ursachen zugrunde liegen (s. Abb. 8):
• |
Der Herzmuskel selbst
ist geschädigt, d.h. es liegt eine Herzmuskelinsuffizienz vor.
Zu einer solchen Herzmuskelschädigung kann es durch Sauerstoffmangel
(z.B. Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt), Entzündungen (z.B. Myokarditis),
Stoffwechselstörungen (z.B. Schilddrüsenerkrankungen, Kalium-
oder Vitamin-B1-Mangel, Alkoholismus),
chronische Drucküberlastung des Herzens (Hypertonie) oder Pharmaka
(Beta-Rezeptorenblocker, Narkosemittel) kommen. |
• |
Es liegt ein Herzklappenfehler
vor. Dabei kann die Klappe verengt (stenotisch) oder schlussunfähig
(insuffizient) sein. Stenose und Insuffizienz können gemeinsam als
kombinierter Herzklappenfehler auftreten. |
• |
Das Herz weist Rhythmusstörungen
auf. Bei Tachykardien, ausgeprägter Bradykardie, bei Unterbrechungen
der Reizleitung (z.B. totaler AV-Block) oder als Extrem bei Kammertachykardien
kann die Förderleistung des Herzens so stark absinken, dass eine schwere
Herzinsuffizienz entsteht. |
• |
Die Bewegungsfreiheit
des Herzmuskels ist mechanisch beeinträchtigt, z.B.
durch einen Erguß im Herzbeutel (Perikarderguß) oder durch
bindegewebige Verwachsungen des Herzbeutels (Pericarditis constrictiva). |
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Entstehungsursachen |
Die mangelhafte Auswurfleistung
des Herzens hat zwei Folgen:
• Vor dem Herzen entsteht
ein venöser Rückstau.
• Das Herzminutenvolumen
nimmt ab. |
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Folgen |
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Merke: Häufigste
Ursachen der Herzinsuffizienz sind die Herzmuskelinsuffizienz und Herzklappenfehler. |
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Abb. 8: Ursachen
der Herzinsuffizienz
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Abb.
8 |
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Die durch den venösen
Rückstau bedingten Erscheinungen werden, da sie sich - gesehen in
der Strömungsrichtung des Blutes - hinter dem Herzen entwickeln, als
backward failure (engl. rückwärts, Versagen) bezeichnet. Ist
das linke Herz isoliert insuffizient (Linksherzinsuffizienz), so kommt
es zur Stauung im Lungenkreislauf. Bei der Rechtsherzinsuffizienz besteht
ein Rückstau in die Venen des großen Kreislaufs. Der
Venendruck in den gestauten Abschnitten ist erhöht. Sehr eindrucksvoll
ist dies bei Patienten mit Rechtsherzinsuffizienz zu erkennen: Sie weisen
häufig gestaute Halsvenen auf; dementsprechend ist der ZVD erhöht. |
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Venöser
Rückstau |
Mit forward failure (engl.
vorwärts, Versagen) bezeichnet man die Folgen des herabgesetzten Minutenvolumens.
Durch die Verminderung der Nierendurchblutung wird zuwenig Salz (NaCl)
ausgeschieden, was zu einer Natriumanhäufung (Natriumretention) im
Organismus führt. Da jedes Natrium-Ion ein bestimmtes Quantum Wasser
bindet, steigen die Plasmamenge und der Flüssigkeitsgehalt der Gewebe
an. Dieser ungünstige Mechanismus wird darüber hinaus noch durch
Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems hormonell gefördert.
Es kommt zu einer vermehrten Bildung des Nebennierenrindenhormons Aldosteron,
das seinerseits eine weitere Natrium- und damit auch Flüssigkeitsretention
bewirkt (sog. Hyperaldosteronismus). Die Folgen sind Ödeme,
d.h. Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe. |
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Vermindertes
Herz- |
minutenvolumen |
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Venöser Rückstau,
Anhäufung von Natrium und eine vermehrte Aldosteronproduktion sind
daher die wesentlichen Ursachen der Ödeme bei Herzinsuffizienz. Kommt
es zur Dehnung von Vorhof und/oder Kammern, so wird vorwiegend aus den
Vorhofzellen ein körpereigenes Hormon, das ANP (atriales natriuretisches
Peptid) gebildet, das zu einer gesteigerten Wasser- und Natriumausscheidung
führt. Dieser Mechanismus soll der Ödembildung bei Herzinsuffizienz
entgegenwirken (daher stark erhöhte ANP-Blutspiegel bei Patienten
mit schwerer Herzinsuffizienz). |
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Ursachen
der Ödeme |
Die Symptome der doppelseitigen
chronischen Herzinsuffizienz sind in Übersicht 8 aufgeführt.
Aus praktischen Gründen ist es jedoch sinnvoll, die Symptome der Links-
und Rechtsherzinsuffizienz getrennt zu beschreiben. |
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Klinisches
Bild |
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nach oben |
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Übersicht 8:
Symptome der globalen chronischen Herzinsuffizienz nach G. Rieker.
• Herzvergrößerung,
• Leistungsminderung,
• Symptome des Rückwärtsversagens:
Orthopnoe, Belastungsdyspnoe,
Lungenödem,
venöse Einflussstauung,
Lebervergrößerung,
Höhlenergüsse,
Ödeme. |
• Symptome des Vorwärtsversagens: |
Hypotonie,
Schwindel,
muskuläre Ermüdbarkeit,
Hirnleistungsstörungen. |
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Übersicht
8 |
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Abb.
9: Symptome bei Herzinsuffizienz
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Abb.
9 |
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Die Linksherzinsuffizienz
führt zu einer Stauung im Lungenkreislauf. Ihr Leitsymptom
ist die Atemnot. Charakteristisch ist die Kurzatmigkeit in liegender
Körperhaltung, die durch Aufrechtsitzen vermindert wird (Orthopnoe).
Die Zahl der Kopfkissen, die der Patient benötigt, um besser atmen
zu können, ist nahezu ein Gradmesser der Linksherzinsuffizienz. Durch
die Lungenstauung treten kleine Flüssigkeitsmengen in die Lungenbläschen
über. Sie führen zur Stauungsbronchitis, aber auch zu
Störungen des Gasaustausches in der Lunge. Das Blut verlässt
daher die Lungen, ohne, wie normalerweise, fast vollständig mit Sauerstoff
beladen zu sein. Die Orthopnoe ist ein Zeichen der fortgeschrittenen Linksherzinsuffizienz.
Ehe sie sich entwickelt, tritt eine Belastungsdyspnoe auf. |
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Symtome
der |
Linksherzinsuffizienz |
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Die Verlangsamung der Blutströmung
in der Kreislaufperipherie bewirkt, dass aus der gleichen Blutmenge mehr
Sauerstoff als sonst entnommen wird. Das Blut wird dadurch insgesamt sauerstoffärmer,
die Patienten weisen eine bläuliche Hautfarbe, eine sog. Zyanose
auf. Bei schwerer Lungenstauung kann blutiger Auswurf auftreten. Wird die
Lungenstauung hochgradig, so kommt es zu einer regelrechten Überflutung
der Lungenbläschen (Alveolen) mit Flüssigkeit. Höchste
Atemnot und massiver schaumiger (wie geschlagenes Eiweiß),
z.
T. hellroter Auswurf sind die Charakteristika eines solchen Lungenödems.
Da rasselnde Atemgeräusche beim Lungenödem bereits aus der Entfernung
hörbar sind, spricht man von "Distanz-Rasseln". Der Patient "ertrinkt"
sozusagen durch die massive Flüssigkeitsansammlung in den Lungenalveolen.
Schließlich können, vor allem bei gleichzeitiger Rechtsherzinsuffizienz,
Pleuraergüsse (Transsudate) bis zu mehreren Litern auftreten. |
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Symptome des akuten |
Lungenödems |
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Fallbeispiel 1:
Der 72-jährige Rentner
J. K. hat vor sechs Jahren einen Herzvorderwandinfarkt erlitten. Seit Jahren
ist eine medikamentös nicht ausreichend behandelte arterielle Hypertonie
mit durchschnittlichen RR-Werten um 170/105 mmHg bekannt. Das Gesamtcholesterin
ist auf 295 mg/dl erhöht bei erniedrigter HDL-Fraktion. Am Nachmittag
verrichtet der Patient "leichte Gartenarbeit", d.h. er gräbt ein Gemüsebeet
um. Er schwitzt sehr stark und trinkt, weil er sehr durstig geworden ist,
zum Abendessen zwei Flaschen Bier. Eine Stunde später entwickelt sich
eine rasch zunehmende, schließlich hochgradige Atemnot. Der Patient
ist unfähig, sich hinzulegen, er hustet schaumigen Auswurf ab und
entwickelt eine röchelnde Atmung. Nach der notfallmäßigen
Einweisung in die Klinik wird dort röntgenologisch ein vergrößertes
Herz mit ausgeprägter Lungenstauung bei einem RR-Wert von 180/115
mmHg festgestellt. Die Behandlung mit Furosemid i.V., Nitro-Infusion, Digitalis
i. v. und Sauerstoff führt innerhalb von zwei Stunden zu einem deutlichen
Beschwerderückgang. Der Patient scheidet während dieser Zeit
2200 ml Urin aus. |
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Fallbeispiel
1
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Diagnose: akute Linksherzinsuffizienz
mit Lungenödem bei arterieller Hypertonie und koronarer Herzkrankheit
nach ungewohnter körperlicher Anstrengung. |
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Die Rechtsherzinsuffizienz
bedingt eine Stauung im venösen Gebiet des großen Kreislaufs,
die zu vielerlei Symptomen führt. Die Halsvenen sind gestaut,
die Handvenen bleiben, anders als beim Gesunden, gefüllt, auch wenn
der Arm über Herzhöhe gehalten wird. Die Leber ist durch
Stauung vergrößert und oft recht druckschmerzhaft. Die
Stauung im Gebiet der Pfortader führt zu einer Blutfülle in der
Magen-Darm-Schleimhaut (sog. Stauungsgastroenteritis) mit Blähungen,
Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Aufstoßen und Oberbauchdruck.
Die Resorption aus dem Magen-Darm-Kanal, beispielsweise auch von Arzneimitteln,
kann gestört sein. In schweren Fällen kann sich freie Flüssigkeit
im Bauchraum, ein Aszites, ansammeln. Dazu kommen Ödeme
an den abhängigen Körperpartien: bei Bettlägerigen am Rücken
und Gesäß, sonst an den unteren Extremitäten. Ausgedehnte,
stauungsbedingte Ödeme der Unterhaut nennt man Anasarka. Nachts, wenn
das Herz sich erholt und Gewebsflüssigkeit in die Blutbahn zurückströmt,
nimmt die Harnproduktion zu; die Folge ist ein vermehrtes nächtliches
Wasserlassen, die sog. Nykturie. Die Röntgenuntersuchung zeigt,
dass praktisch bei jeder Herzmuskelinsuffizienz das Herz vergrößert
und häufig auch typisch umgeformt ist. |
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Symptome
der |
Rechtsherzinsuffizenz |
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Gemeinsame Symptome der
Links- und Rechtsherzinsuffizienz bestehen in eingeschränkter Leistungsfähigkeit,
Belastungsdyspnoe, Nykturie, Rhythmusstörungen, Tachykardie, Herzvergrößerung
sowie Pleura- und/oder Perikardergüssen. Die genannten Symptome müssen
keinesfalls alle gleichzeitig vorhanden sein; auch kann ihre Ausprägung
stark wechseln. Die Zyanose ist bei der Rechtsherzinsuffizienz meist stärker
als bei isolierter Linksherzinsuffizienz. |
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Gemeinsame
Symptome |
der Links- und |
Rechtsherzinsuffizienz |
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Die Umformung des Herzens
kann zwei Ursachen haben:
• |
Muss ein Herzabschnitt gegen
einen sehr hohen Widerstand arbeiten, z.B. die linke Kammer
gegen eine Verengung der Aortenklappe Blut in den Kreislauf pressen, so
wird dies zu einer Dickenzunahme der Wand des Ventrikels führen, die
als Hypertrophie bezeichnet wird. Diese Zunahme der Herzmuskelmasse
bedingt zunächst einen Zuwachs an Kontraktionskraft. Überschreitet
die Hypertrophie jedoch ein gewisses Ausmaß, so dass nunmehr die
Blutversorgung für den hypertrophierten Herzabschnitt ungenügend
wird (das sog. "kritische Herzgewicht" wird überschritten), leidet
die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels, und die Leistungsfähigkeit
des Myokards verschlechtert sich. Die Hypertrophie eines Herzabschnittes
stellt folglich nur bis zu einem gewissen Grad einen Gewinn für die
Herzarbeit dar, kann darüber hinaus aber pathologisch werden. |
• |
Muss ein Herzabschnitt größere
Volumina als üblich auswerfen, so kann es zur Ausweitung,
d.h. Dilatation einer Herzhöhle kommen. Die Dilatation ihrerseits
bewirkt eine weitere Schädigung des Myokards. |
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Ursachen
der Um- |
formung des Herzens |
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Tab. 9: Links- und
Rechtsherzinsuffizienz
- |
Linksherzinsuffizienz |
Rechtsherzinsuffizienz |
_ |
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Ursachen |
Hypertonie |
Bronchitis |
|
Koronare Herzkrankheit |
Emphysem |
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Herzklappenfehler |
Lungenfibrose |
|
Kardiomyopathien |
Lungenembolie |
_ |
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Zyanose |
mäßig |
ausgeprägt |
_ |
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Orthopnoe |
häufig |
selten |
_ |
|
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Polyglobulie |
selten |
ausgeprägt |
_ |
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Stauungstyp |
Lunge (Lungenödem) |
Leber, Niere, Beinödeme,
Aszites |
_ |
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Wirkung von Sauerstoff,
Morphin und |
günstig |
ungünstig |
Beruhigungsmitteln |
|
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|
Tab.
9 |