Solche Ängste sind nicht völlig gegenstandslos. Die Ärztezeitung vom 2. August 2004 bringt auf der Titelseite "Gesundheitskasse rät zur Amputation - Ärzte in Hessen empört" [1 ]. Der Artikel bezieht sich auf den Fall eines AOK-Mitarbeiters in Hessen, der Ärzten allen Ernstes nahe gelegt hatte, einem Patienten lieber beide Beine zu amputieren, statt ihn medikamentös und mit Hilfsmitteln zu behandeln, weil die bisher verordneten Salben und Verbände wirkungslos und somit "unwirtschaftlich" seien.

Eine wesentliche Konstituente von Bedarfsgerechtigkeit im Gesundheitssystem liegt in der dialogischen Beziehung zwischen Arzt und Patient. In dieser Dyade ist der Versuch einer Annäherung von manchmal weit auseinander strebenden Wirklichkeiten verortet. Eine Untersuchung von Slevin (1990) lässt die dramatische, scheinbar kaum überbrückbare Kluft von Therapieoptionen zwischen Krebspatienten und ihren Therapeuten erkennen [2]:

Welcher Bedarf zählt?

Bedarf kann als Zustand definiert werden, dessen Behandlung durch spezifizierbare medizinische Maßnahmen gesundheitlichen Nutzen erwarten lässt. Dabei muss Bedarf nicht regelhaft mit der Krankheitsschwere anwachsen. So besteht beispielsweise in der Terminalphase einer Tumorkrankheit zwar ein Bedarf an palliativen Maßnahmen, aber nicht an Chemotherapie oder Strahlenbehandlung.

Bei der Bestimmung von Bedarfsgerechtigkeit interferieren nach einem Modell der WHO im Prinzip drei Konzepte von Bedarf (s. Abb.)

• der wissenschaftliche Bedarf, der beispielsweise auf evidenzbasierten oder epidemiologischen Daten basiert,
• der professionelle Bedarf, dem die Erfahrungen, aber auch die persönlichen Interessen des Arztes zu Grunde liegen und
• der subjektive ("gefühlte") Bedarf des Patienten

Der Mensch im Gesundheitssystem

Menschen sind im Gesundheitssystem auf den drei Ebenen Mikro-, Meso- und Makroebene in unterschiedlichen Rollen repräsentiert [3]:

• als akut oder chronisch Kranke, die eine wirksame Behandlung für ihre Erkrankung suchen (Mikroebene).
• als Versicherte, die sich gegen das Risiko Krankheit und die damit entstehenden Kosten absichern wollen bzw. müssen (Mesoebene).
• als Bürger, die die Gewährleistung funktionierender Versorgungsstrukturen und gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen erwarten (Makroebene).

Modelle der Arzt-Patient-Beziehung – Wege zum "konkordanten" Bedarf

Die jeweilige Konfiguration der Beziehung zwischen Arzt und Patient bestimmt, inwieweit Annäherungen oder Übereinstimmung über medizinisches Wissen, persönlichen Präferenzen, sowie diagnostische und therapeutische Entscheidungen gefunden werden können.

Partizipative Entscheidungsfindung (PEF)

Partizipative Entscheidungsfindung ist ein interaktiver Prozess zwischen Patient und Arzt mit dem Ziel, unter gleichberechtigter und annähernd gleichgewichtiger Beteiligung beider und auf der Basis geteilter Informationen zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen [5 ]. Die so gewonnene Übereinkunft wird als Concordance (Konkordanz) bezeichnet.

Arzt-Patient-Beziehungen sind ihrer Natur nach asymmetrisch. Fast immer besteht eine Schieflage von Entscheidungs- und Verantwortungspotential. Methoden der partizipativen Entscheidungsfindung können diese Asymmetrie nicht gänzlich aufheben, allerdings auf ein Maß reduzieren, auf dem die Kommunikationspartner in einem Klima des gegenseitigen Respekts und Vertrauens eine gemeinsame Entscheidung aushandeln können.

Aus Systemtheoretischer Sicht werden Informationen als Selbstorganisationsleistung des psychischen Systems verstanden. Im Prozess der partizipativen Entscheidungsfindung kommuniziert der Arzt seine Wirklichkeitskonstruktion und der Patient entwickelt dem Arzt gegenüber eine Konstruktion seiner krankheitsbezogenen Wahrnehmung. Da Shared-Decision-Making-Situationen durch ein hohes Maß an inhärenter Ungewissheit gekennzeichnet sind, ist eine Evidenz "richtige" oder "falsche" Entscheidung nicht begründbar [6].

Die erzielte Übereinstimmung, die Concordance (Konkordanz), bildet die Matrix für die gemeinsamen Handlungsentscheidungen und die daraus resultierende Adherence (Adhärenz), die als Maß für den Umfang gilt, in welchem der Patient sich in einem therapeutischen Prozess an Anweisungen und Verordnungen hält. Der Begriff Adherence ersetzt im angelsächsischen Sprachraum zunehmend den Begriff Compliance, der auch Elemente der Fügsamkeit und Unterwürfigkeit beinhaltet, die mit der Selbstbestimmung des Patienten konfligieren.

Shared Decision Making (SDM)

Das in den USA und zunehmend auch bei uns favorisierte Modell des "Shared Decision Making" [7 ] versetzt in einem schrittweisen

• Informations-,
• Diskurs- und
• Vertrauensbildungsprozess

• gemeinsame Therapieziele zu definieren
• zu erreichen und
• zu verantworten.

Um zu einer shared decision zu kommen, müssen sich Patient und Arzt Wissen und Wertvorstellungen gegenseitig mitteilen. Ein wichtiger Aspekt des ärztlichen Gesprächs beim shared decision making besteht darin, dem Patienten zu helfen seine Wertvorstellungen, Präferenzen und Wünsche zu konkretisieren und zu artikulieren. Der Arzt wiederum informiert in einer für den Patienten angemessenen Weise über die fachlichen Hintergründe. Der Arzt bleibt Experte für das Wissen, der Patient wird als Experte für seine Präferenzen anerkannt. Eine Therapieentscheidung wird zwischen beiden "Experten" einvernehmlich gesucht, aber auch die Verantwortung wird geteilt [8 ]. Damit wird die traditionell ungleiche Verantwortungsteilung der Arzt-Patient-Interaktion überwunden.

Die Mitwirkung des Patienten bei Therapieentscheidungen ist auch durch das Selbstbestimmungsrecht garantiert. Das Bundesverfassungsgericht weist darauf hin, dass dieses Recht ein "wesentlicher Teil des ärztlichen Aufgabenbereichs" ist. Die Mitwirkung des Patienten erschöpfe sich nicht in der "in passiver Haltung erteilten bloßen Einwilligung in ärztlicherseits gebotene Behandlungsvorschläge" [9].

Im Shared-Decision-Making-Modell (SDM-Modell) steht das Dialogische der Arzt-Patient-Beziehung ganz im Mittelpunkt. Dieses vermag nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus sozialethischer und ökonomischer Sicht Wesentliches zu leisten. Hier wird der Kranke nicht fragmentiert, sondern in eine fruchtbare partnerschaftliche Beziehung eingebunden. Die "erlernte Kompetenz" des Arztes wird mit der "gelebten Kompetenz" des Patienten in Einklang gebracht [10].

Das SDM-Prinzip erweist sich dort am wirksamsten, wo die Urteilsfähigkeit des Patienten möglichst hoch und der Krankheitsverlauf chronisch ist (Isfort et al. [11]). Dies gilt heute praktisch für das Gros der Krankheiten (s. Abb.).

Entscheidungssituationen, in denen Shared-Decision-Making vor allem förderlich erscheint, nennt Charles [aaO. 7 ], von dem das Konzept stammt:

• Entscheidungen bei potenziell lebensbedrohlichen Krankheiten
• Entscheidungen, bei denen verschiedene Behandlungsalternativen mit potentiell unterschiedlichen Resultaten zur Diskussion stehen
• Bei fehlender eindeutiger Evidenz für medizinisches Handeln
• Wenn individuelle Präferenzen bei unterschiedlichen Therapiemaßnahmen große Bedeutung für die Lebensqualität besitzen (z.B. Mammakarzinom).

Die Auswirkungen von Shared-Decision-Making auf die tatsächliche Entscheidungsfindung oder auf ökonomische Einspareffekte sind allerdings noch nicht abschließend evaluiert. Vielfach wird die explizite Herstellung von Beziehung in der Behandlungsdyade als das Wesen von SDM verstanden.

Gesundheitsreform: Killer für das Arzt-Patient-Verhältnis?

Das Kölner Meinungsforschungsinstitut ifm hat im September 2004 in Tiefeninterviews mit niedergelassenen Ärzten und Patienten die Auswirkungen der Gesundheitsreform auf die Arzt-Patient-Beziehung untersucht [12 ]. Resultat: "Durchgängiges Misstrauen und unterschwellige Umverteilungskämpfe haben im Arzt-Patienten-Verhältnis Einzug gehalten." Die Gesundheitsreform wird als Killer für das Arzt-Patient-Verhältnis tituliert. Vier typische Reaktionen von Ärzten auf die Gesundheitsreform wurden ausgemacht:

• Der "frustrierte Ethiker" lehnt die ökonomische Ausrichtung seines Tuns ab. Er begegnet dem Patienten weiterhin als objektiver, kompetenter Fachmann
• Der "Bindungsunsichere" fürchtet die Enttäuschungen der Patienten. Er will Stammpatienten wie gehabt versorgen, erklärt ihnen freundlich Leistungsreduktionen
• Der "störrisch Gekränkte" leidet unter der empfundenen Statusabwertung und den Eingriffen in die Verordnungsfreiheit. Er verweist auf die Verursacher der Misere und behandelt die Patienten streng nach den neuen Vorschriften.
• Das "Verkaufstalent" betrachtet die Ökonomisierung als Chance und baut den Absatz von Zusatz- und Sonderleistungen aus.

Auf diesem Feld sind viele Ärzte noch ungeübt. Die Einbeziehung ökonomischer Kriterien bei Therapieentscheidungen betrachten Ärzte überwiegend als "unmoralisch", wie langfristig angelegte Ethikprojekte in deutschen Kliniken (Nürnberg, Hamburg) zeigen, wo Konfliktlösungen zwischen der Kultur des Ethos der Heilberufe und der Kultur eines ökonomisch denkenden Managements erarbeitet werden. In diesen Projekten wird versucht Ethik-Kodes zu entwickeln, die Ärzten und Pflegenden helfen, die Balance zwischen Ethik und Wirtschaftlichkeit zu finden [13 ].

Die Anforderungen an die dialogischen Fähigkeiten von Ärzten im Bemühen um die Bestimmung eines "konkordanten Bedarfs", erhöhen sich damit nicht unbeträchtlich.

Ein Grund mehr, die Förderung von kommunikativer und psychosozialer Kompetenz von Anfang an im Medizinstudium in gebührendem Umfang zu verankern.

Bedarfsgerechtigkeit im Gesundheitswesen

Bedarfsgerechtigkeit im Gesundheitswesen wird nach der neuen Gesundheitsreform rudimentär bleiben, wenn sie nicht auf einen konkordanten Bedarf abzielt, sondern dem Patienten lediglich eine untergeordnete Nebenrolle zuweist. Neben wissenschaftlichen und professionellen Bedarfsvorstellungen umfasst konkordanter Bedarf auch die in einem partizipativen Entscheidungsprozess zwischen Patient und Arzt ermittelten Ansprüche, Rechte und Pflichten des Patienten.

Der schrittweise Informations-, Diskurs-, und Vertrauensbildungsprozess des SDM, an dessen Ende eine gemeinsam getroffene und verantwortete Entscheidung stehen kann, erfordert vom Arzt die Bereitschaft und Geduld, Fachwissen mit dem Patienten zu teilen, es verständlich darzustellen und zu diskutieren. Er soll den Patienten ermutigen und stimulieren, Bedenken und Beschwerden zu formulieren und seine Bereitschaft fördern, eigene Präferenzen deutlich zu machen. Idealerweise entwickelt sich dabei eine Beziehung, in der beide sich vertrauensvoll auf einander einlassen und verlassen. Bedarfsgerechtigkeit, die diesen Namen verdient, ist ohne die dargestellten dialogischen Bemühungen eine Begriffshülse mit Verfallsdatum.

Literatur: [1] Ärztezeitung vom 2. August 2004 (Titelseite): Gesundheitskasse rät zur Amputation - Ärzte in Hessen empört. URL: http://www.aerztezeitung.de/docs/2004/08/02/143a0102.asp?cat=  [2] Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ, et al. Attitudes to chemotherapy: comparing views of patients with cancer with those of doctors, nurses, and general public. BMJ 1990; 300: 1458-1460 [3] Schwartz FW, B Badura, R Busse, R Leidl, H Raspe, J Siegrist, U Walter (Hg.): Public Health - Gesundheit im Gesundheitswesen. München - Jena. 2003. S. 315 [4] Emanuel EJ, LL Emanuel: Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 267:2221-6, 1992 Übersicht z.B. unter URL: http://www.msu.edu/course/hm/546/ft1-4.htm  [5] Klemperer D: Wie Ärzte und Patienten Entscheidungen treffen. Konzepte der Arzt-Patient Kommunikation. Berlin 2002 Abstract-URL + Link zum kostenfreien PDF-Download des Artikels: http://www.wz-berlin.de/ars/ph/abstracts/abstracts_deutsch/sp_i_2003-302.de.htm  [6] Kasper J, Chr Kuch, Ch Heesen: Shared decision-making als Interaktionsstil. In: Scheibler F, H Pfaff: Shared Decision-Making. Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess. Weinheim und München. 2003. S. 34-46 [7] Charles C, Gafni A, Whelan T.: Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med 1997; 44:681-692 Abstract-URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9032835  [8] Büchi M, Bachmann L M, Fischer J E, Peltenburg M, Steurer J: Alle Macht den Patienten? Vom ärztlichen Paternalismus zum Shared Decision Making. Schweizerische Ärztezeitung. 2000; 81: Nr. 49, 2776-2780 PDF-Download: http://www.saez.ch/pdf/2000/2000-49/2000-49-1017.PDF  [9] BVerfGE 52, 131, 170 [10] M-L Dierks, FW Schwartz: Patienten, Versicherte, Bürger - Nutzer des Gesundheitswesens. In: FW Schwartz (Hg): Das Public Health Buch. München - Jena. 2. Aufl. 2003 [11] Isfort J, B Floer, N Koneczny, HC Vollmar, M Butzlaff: „Shared Decision Making“. Arzt oder Patient - Wer entscheidet? Dtsch Med Wochenschr. 2002;127:2021-2024 [12] Ärztezeitung vom 3./4. September 2004, S. 8: Wie Ärzte auf wachsendes Misstrauen reagieren. URL: http://www.aerztezeitung.de/docs/2004/09/03/157a0802.asp?cat=  [13] Wehrkamp KH: Brücke zwischen Qualität und Ökonomie. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 101, Heft 36, 3. September 2004. Ausgabe C. S. 1923-1927 URL: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=43184